Tag - Pandemi

Föreställ dig att du är sjuk

19 mars 2020
Martin Hedberg
Pandemi
5 Comments

Först: Tack alla ni som arbetar i pandemins frontlinje. Respektive med andra samhällsbärande funktioner. Jag är oerhört tacksam för alla som drar sitt strå till stacken och bidrar till samhällets funktioner, och vissa funktioner är mer väsentliga än andra i den kris som vi upplever -och som accelererar.

Och jag frågar mig vad jag/via andra kan göra för att stötta de som har väldigt väsentliga samhällsfunktioner, till exempel arbetar inom sjukvård, blåljus, livsmedelsförsörjning, energiinfrastruktur osv? Vad är mina strån?

Svaret är: Stanna hemma! Typ föreställ dig att du är sjuk. Men fortsätt jobba om du har möjlighet till det. Annorlunda, men fortfarande produktivt. (BTW, du, eller familjen, kanske redan är sjuk, men befinner dig/er i inkubation. Smittsam, men ännu utan symptom.)

Om du inte gör det så är det inte otänkbart att du ändå förr eller senare att hamnar där. Sjuk alltså. Och förutom ditt eget lidande så blir belastningen på samhället större eftersom du bidrar till smittspridningen. Och allt blir tyngre. För dig och andra.

Jag skulle givetvis kunna pröva mig på konststycket att göra en lista på vilka yrkeskategorier som bör vara hemma, men med lite självrannsakan så fixar man nog det här själva: Man kan ställa sig några enkla frågor. Till exempel:

  • Kan jag lösa mina arbetsuppgifter någorlunda bra hemifrån?
    Ja: -Stanna självklart hemma!
    Nej: -Gå vidare till nästa fråga.
  • Är det någon som drabbas svårt om jag inte är på arbetsplatsen?
    Ja: -Okej, din arbetsinsats är unik. Du ska känna extra stolthet för det du gör och jag är tacksam för dina insatser för mig och övriga samhället.
    Nej: -Då kan du kanske sätta dig i frivillig hemkarantän. Eller i alla fall begränsa mängden fysiska kontakter du har med andra.

Ja, jag har medlidande med alla som behöver intäkter för att klara vardagen (men jag har inte i närheten lika mycket medlidande med de som är ignoranta eller masar sig till jobbet och ökar risker för andra fastän de redan har det bra ställt eller hade kunnat agera annorlunda).

Och grejen är den att det här inte är en fråga om tycke och smak. Det handlar om att begränsa en pandemi. Om vi gör det för långsamt eller för sent så får den större spridning. Och vi hamnar i de åtgärder (isolering från andra, inte utföra sina arbetsuppgifter) som skulle begränsat spridningen. Det är bara det att det händer en vecka senare. Och den veckan är inte värd ett smack i relation till:

  • hur länge den här pandemin kommer att hålla på (flera månader),
  • antal avlidna,
  • antal sjuka,
  • ekonomiska konsekvenser.

Är inte det här att ropa ”vargen kommer”? För kraftfulla åtgärder? För tidigt?

Nej. Vi försöker hinna ikapp något som rör sig med exponentiell hastighet. Och de nationer, inklusive WHO, som ligger alltifrån dagar till veckor före oss vad gäller praktiska erfarenheter kring verkligheten av Covid-19 epidemin, uppmanar oss att förstå vidden.

De tre första punkterna är självklara. Den sista punkten, ekonomin, har använts som argument för att avvakta med åtgärder. Men hallå, om du är orolig för sysselsättning, ekonomi, finans osv, då gäller det ju att agera tidigt. Det kan närmast jämföras med att släcka bränder. Ja, det kan bli vattenskador i fel rum när man släcker bränder, men det är dels ett mindre problem i relation till att hela huset brinner (Lär av Italien), dels blir det mindre skador än om man ger elden chansen att sprida sig i trossbotten (för att man var rädd om parkettgolvet).

Det som förvånar mig är:

  • hur många som blir förvånade över att pandemin sprider sig även i det svenska samhället.
  • de som blir förvånade över att sjukvården uttrycker allt tydligare uppmaningar om att vi ska vidta kraftfulla åtgärder för att minska spridningen. (Till exempel genom att testa fler för sjukdomen så man vet var det pyr eller brinner, samt idka frivillig karantän.)
  • de som blir förvånade över att åtgärder, inskränkningar i personlig frihet och kostnaderna för att mota Olle i grind växer med tiden.

Detta var inte bara möjligt att förutsäga. Det förutsågs. Och det var inte någon ”kanske-eventuellt-händelse” med liten sannolikhet. Det var det mest sannolika utfallet. Det var bara att se sig om i världen och lyssna på de som hade erfarenhet.

Men på något sätt så ville vi hellre höra ”Vi har kontroll”, ”Vår beredskap är god”, ”Vi har kraftfulla verktyg att ta till om det behövs”, ”Det kostar för mycket att agera för tidigt”.

Personer som flaggade för att det vi höll på med inte var rätt strategi, att vi borde göra mer och tidigare, fick löpa gatlopp både i sociala media och från myndighetsutövare. Till exempel Peter Wolodarski för en ledarartikel i DN den 13 mars där han uppmanade till kraftfulla åtgärder.

En av de mest illustrativt naiva argumenten för att lugna oss var/är ”Vi följer utvecklingen timme-för-timme”: -Men när något växer exponentiellt så måste inställningen vara att ligga långt före utvecklingen. Att ”följa utvecklingen” är något man gör för att se om strategin håller. Och när strategin inte håller så måste man ändra den.

Så, det var en liten riot mot den officiella svenska (icke framför-) hållningen kring pandemin.

Nu kommer min uppmaning: Idka självkarantän. Stanna inne. Träffa så få som möjligt. För din egen skull, för samhällets och medmänniskors skull och inte minst för att de som verkligen behöver kunna arbeta, ska kunna göra det.

Nej, det är inte att gå emot rekommendationer från medicinska experter eller myndigheter. Det är att göra mer än experterna säger är det minsta vi behöver göra. Och det är att ta eget ansvar och lätta på bördan för de som inte har praktiskt möjlighet att sätta sig i karantän. Vare sig längre eller kortare tid.

I en artikel i Nature får USA och Storbritannien svidande kritik. Indirekt även Sverige eftersom vi har ungefär samma strategi som Storbritannien. Vi behöver göra mer för att begränsa spridningen. Vara mer transparenta. Samt öka testningen av vilka som bär på smitta. WHO:s chef Tedros Adhanom Ghebreyesus citeras: “The idea that countries should shift from containment to mitigation is wrong and dangerous.” “You can’t fight a virus if you don’t know where it is. That means robust surveillance to find, isolate, test and treat every case, to break the chains of transmission.”

Här en artikel som beskriver och jämför två olika strategier, ”Suppression” (undertryckande) och ”Mitigation” (lindra). Från rapporten: ”The strategies differ in whether they aim to reduce the reproduction number, R, to below 1 (suppression) – and thus cause case numbers to decline – or to merely slow spread by reducing R, but not to below 1 (mitigation).” Man resonerar om möjligheterna att lyckas med alternativen respektive konsekvenser (inklusive omkomna) om man inte lyckas. Man konstaterar att det är möjligt att trycka tillbaka pandemin, Kina och Sydkorea har lyckats göra det i ett kort perspektiv. Men man frågar sig om man klarar det i det längre perspektivet. Det finns inga givna svar eller enkla vägar.

Bilden som förgyller den här artikeln kommer från:

/Martin

”Träffa så få som möjligt”

17 mars 2020
Martin Hedberg
Pandemi
2 Comments

Statsepidemiolog Anders Tegnell formulerade en uppmaning väldigt tydligt i SR P1 igår morse: ”träffa så få som möjligt”. Äntligen, tänkte jag, så kom det ett handfast besked som inte gick ut på ”fortsätt som vanligt, vi följer situationen dag för dag och har kontroll på läget”.

(Bilden ovan är ett exempel som illustrerar skillnaden mellan linjär och exponentiell tillväxt)

Sverige förefaller vara det sista civiliserade landet som på riktigt uppmanar/beordrar folk att inte samlas i stora grupper eller ändra beteenden. Varför är det så? Varför gör vi det inte ens när omvärlden, som ligger ett par veckor före oss i pandemin, uppmanar oss till det? Vad är det vi vet som de inte vet? Eller är det tvärtom? Är vi så unika så att helt andra strategier och taktiker är bättre för just oss i Sverige? Eller är det det här med ”beslutsordningen”, att vi låter experter istället för politiker fatta de avgörande besluten?

Ett argument har varit att vi ska vänta till åtgärden VERKLIGEN behövs. ”Gör vi det för tidigt har det ingen effekt och folk kommer ändå inte att lyda uppmaningen”. Respektive kostnadsaspekten: ”Det kostar oerhört mycket att stänga ner samhället och företag går snabbt på knäna.” (Från Ewa Stenbergs analys i DN om varför Sverige ligger steget efter.) Jag frågar mig stilla, givet att pandemin kommer att hålla på flera månader, om det verkligen gör nån större skillnad för ekonomi, frihet osv, om vi ändrar beteende ett par dagar ”för tidigt”.

Först döpte jag den här artikeln till ”Linjära beslut i komplex värld med exponentiell pandemi”. Elizabet Sawin formulerade det fint i en tweet. Våra system, ”capacity to respond”, är begränsade. I bästa fall kan vi allokera om resurser, till exempel skjuta upp icke-akut sjukvård, och på så sätt frigöra vissa resurser. Vi kan också uppmana och stimulera industrin att börja tillverka material som behövs respektive kalla in sjukvårdspersonal från tex läkarstudenter eller nyligen pensionerade yrkeskunniga.

Alla våra åtgärder är linjära. Det går att skala upp resurserna, men det sker i ett par steg, sedan är det stopp. Industrierna som gör skyddsutrustning kanske kan gå i treskift, men sedan är det stopp. Man kanske kan kalla in alla läkarstudenter som har en tidigare examen som sjuksköterska, men sedan är det stopp.

Från WHO Situation report no 56. ”Confirmed cases” återspeglar inte det verkliga antalet smittade (som kanske är 10-20 gånger så många). Detta eftersom det pågår en bred smittspridning och ingen generell testning. I Sverige testas tex bara de som är så sjuka att de kan behöva sjukhusvård. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200316-sitrep-56-covid-19.pdf

Samtidigt växer antalet smittade. Vi har accelererande smittspridning i världen samt i det svenska samhället. När antalet smittade är få, så är det en marginell skillnad från en dag till en annan. Men ju fler som blir smittade, desto fler kommer dessa i sin tur att smitta osv. Smittspridningen är av hastigheten att antalet smittade fördubblas var 3-6:e dag. Det kan innebära att vi lagom till påskafton har en halv miljon smittade. I Sverige! I slutet av april/början av maj kan 30% av befolkningen ha burit eller bära på det nya coronaviruset. Och vad skulle kostnaderna för det uppgå till?

Men det är verkligen inte hugget i sten. Hur vi agerar påverkar förloppet och utvecklingen. Men det är kritiskt viktigt att vi agerar tidigt!

Ett klassiskt exempel på detta är berättelse om riskornen på schackbrädet. Med ett riskorn på den första rutan, två på nästa, sedan fyra, åtta, sexton,… Hur mycket ris har man på den sista rutan? Svaret är ”500 gånger mer än jordens samlade produktion av ris”. Det är förstås inte förenligt med verkligheten. Men det är ett tankeexperiment som visar att exponentiellt må förefalla smått och obetydligt i början, men det blir enormt.

Den inledande svenska strategin var ”contain”, fånga in. Dvs identifiera alla smittade, spåra vilka de hade träffat och möjligen smittat. Testa dem, sätt i karantän samt ge dem den sjukvård de behöver.

Att i det läget vidta åtgärder som att tex stänga gränser föreföll givetvis absurt. Dels för att i princip alla som kom in till Sverige var friska, dels för att det skulle såväl begränsa rörelsefriheten samt drabba företag ekonomiskt. Allt detta utan att göra någon nytta.

Eller? Ingen nytta? Klart att det hade gjort nytta. Om vi hade stängt gränserna i början av februari så hade vi förmodligen inte haft några Corona-fall alls i Sverige. Men hade det stått i proportion till kostnaderna? Nej skulle nog de flesta, inklusive jag, säga. Och nu när smittan finns i alla länder så spelar åtgärden inte heller någon större roll. Möjligen som symbolhandling för att berätta för medborgarna att det är en allvarlig kris.

Idén från början var att vi i Sverige skulle ha ett utbrott som räknades i promille (jag skrev om detta för två veckor sedan, den 3 mars). Jag skrev också att det skulle kunna vara så –om man tidigt vidtog kraftiga åtgärder. Men det är som om vi hela tiden är lite för sena. Eftersom vi inte stängde gränserna, eller spelade Mello utan publik, eller konverterade skolorna till distansundervisning, eller ens bad folk att arbeta hemifrån… så fick viruset spridning i samhället.

Vi kunde inte vidta de kraftfulla åtgärderna eftersom de kändes omotiverade (trots att andra länder i Europa som var två-tre veckor före oss i utvecklingen uppmanade oss att göra det). Nej, vi ska ta det lugnt, inte gripas av panik eller göra något förhastat. Jag håller med. Men att vänta med att agera gjorde att vi senare måste agera mer kraftfullt, nästan i panik. Och ändå inte åstadkomma samma sak.

Så vi väntar tills det är uppenbart att vi måste begränsa hur många som får samlas (vilket begränsar sportevent, demonstationer, teatrar, biografer osv), om folk får resa in och ut ur landet osv. Vi väntar tills alla fattar att det här är något vi borde gjort igår. Kanske inte för tre veckor sedan, men för ett par dagar sedan.

Här kommer kruxet med det exponentiella: När det tar fart så rusar det och man hinner inte ikapp. Man vill av krassa skäl inte agera ”för tidigt”. Men framför allt gäller det att inte agera för lite och för sent. Vi gör mentala prognoser utifrån vad vi ser idag, våra erfarenheter och så extrapolerar vi oftast förändringar linjärt. Men dels vet vi inte hur det ser ut idag (tex hur många som är smittade), dels är spridningen exponentiell, inte linjär.

När man själv flyttar sig snabbare än det man vill nå, då kan man sikta rakt på mål. Men om världen förändras snabbt så måste man ta sikte på den punkt där målet kommer att vara när man kommer fram. Rebecca Burnell formulerade det med en metafor igår:

Det är svårt nog, och ”puck på is” är ändå en linjär rörelse (men Gretzky läste nog av spelet längre än bara en pass). Det blir extra svårt när förändringen är exponentiell. Och efter en tid med exponentiell förändring så har utvecklingen sprungit ifrån ’en. Då återstår alternativet att ”slå i taket”, i princip alla blir smittade.

En lättillgänglig artikel som jag varmt vill rekommendera för att förstå olika åtgärder för att begränsa spridningen av virus är Washington Post:s artikel ”Why outbreaks like coronavirus spread exponentially, and how to “flatten the curve””

Den visar med all önskvärd tydlighet att ett effektiv sätt att fördröja smittspridningen är att minska antalet kontakter mellan människor. Visst, en del kanske upplever det långtråkigt att till exempel sätta sig själv i karantän frisk (om man nu kan det med hänsyn till arbete, samhällsfunktioner och åtaganden). Men förutom att man gör samhället en tjänst genom att minska möjligheterna för viruset att spridas, så göra man sig själv en tjänst genom att dramatiskt minska risken för att själv bli smittad. Även att bara radikalt minska antalet kontakter med andra är bra.

Träffa, fysiskt, så få som möjligt.

/Martin

PS. Matematikern Tom Britton vid Stockholms Universitet har en gedigen förklaring till enkla modeller av exponentiell förändring, dess begränsningar och vad man kan lära sig från dem för att dra slutsatser om vilka effekter som olika åtgärder skulle kunna få för att begränsa utbrottet av coronaviruset. Se nedan.

DS.

Covid-19 och scenarier

3 mars 2020
Martin Hedberg
Pandemi, System
4 Comments

Okay, framtiden är ytterligare lite mer obekant och svår att förutsäga än den var för tre månader sedan. Den har alltid varit svår att förutse, men vi inser det bättre idag. Nu när vi nu vet lite mer så begriper vi att vi vet mindre. Det är för övrigt en av våra Akilleshälar, Vi vill så gärna kontrollera den och skapa valfrihet. Vi har, på kort sikt geologiskt sett, varit framgångsrika i att domesticera världen, Men allteftersom vi försöker styra och ställa så blir världen allt mer instabil och oförutsägbar.

Vi, i synnerhet i väst, är invaggade i berättelsen om kontroll. I tid av osäkerhet ligger frånvaron av den upplevelsen och gnager.

Hur reagerar vi på risker förknippade med utbrottet av Covid-19? Platser där många människor samlas samtidigt är givetvis mumma för ett virus som sprids genom droppar (aerosoler) eller fysisk kontakt. Mässor, firmaevent, resor, skolor,… Vi ser redan nu att arenaevent ställs in (se tex länk till Quarts i förra artikeln). Hur många konserter eller idrottsevent kommer att genomföras? OS? Om så troligen utan publik.

När kommer vi att se myndigheter tvingas stänga ner geografiska områden, städer? På andra platser än i Kina. Eller Italien för den delen. USA? Frankrike? Sverige?

Trafik eller kollektivtrafik, hur blir det med dem och hur ser det ut på olika platser? I Kina noterar man avsevärt bättre luftkvalitet till följd av att 50 miljoner (?) människor i det närmaste tvingats till husarrest. Och norra Italien. Trafiken minskar, fabriker stänger ner och energiförbrukningen (och får man gissa energiproduktion genom koledning) går på sparlåga (sic!).

I går höll regeringen och berörda myndigheter en presskonferens. Där berättar Johan Carlsson, Generaldirektör på Folkhälsomyndigheten, att man gör riskbedömningar för de svenska förhållandena. De internationella står WHO för. (Men det är rimligen också en väldigt viktig ingångsparameter, jag återkommer till det när det gäller scenarier).

Nåväl, Carlsson konstaterar att man gör bedömningar utifrån två parametrar, 1. Risken för importerade fall av smitta och 2. Risken för spridning utanför den närmaste kretsen av dessa fall. Risken för den första höjer man till Mycket hög och den andra, spridning, Måttlig.

Metodiken man arbetar efter är att informera folk och att människor med symptom söker vård. Samt smittspårning, vilket vi är världsledande på.

Man uttalar också den uppfriskande uppriktiga bedömningen att man inte har förtroende för att myndigheterna i Iran sköter begränsningen av smittan på ett adekvat sätt. De portas därför för att flyga till Sverige.

På det hela taget så noterar jag att våra myndigheter arbetar efter principen att vara öppna, tillgängliga och alerta. Strategin är att isolera och sjukvårdsbehandla alla smittbärare. Om man gör det tidigt och effektivt så blir der varken spridning eller så många att behandla.

På en fråga om hur många man räknar med ska drabbas i Sverige så svarar Carlsson (20 minuter in i klippet) att, ”utifrån Hubei-provinsens med 50.000 drabbade på 50 miljoner invånare, så handlar det promille”. Det är alltså vad man anser är ett stort utbrott i Sverige. Men i övrigt så tänker man sig att det handlar om ”några dussin upp till hundra individer” i Sverige. ”Som man haft i Frankrike eller Tyskland.”

Okay, men kan detta kanske komma att förändras, tex i Frankrike eller Tyskland? Eller blir det inte värre än det är där just nu?

Vi kan ta en second opinion från våra närmaste grannar.

– I Norge så räknar man med att upp till 25% av befolkningen kan bli smittade.
– I Danmark har man ett scenario där 10-15% av befolkningen blir smittade.
– Och här i Sverige räknar vi alltså med att ett stort utbrott innebär att ca 0,1% av befolkningen blir smittade.

Jag kan inte säga vem som har räknat fel (eller rätt), men det är uppenbart att vi räknar väldigt olika jämfört med Norge och Danmark.

Vidare konstaterar Carlsson att det ”kanske inte är smittspridningen som sådan som får de största konsekvenserna, utan de åtgärder man tvingas vidta för att begränsa dem”. Jo tack. Om vi ska bete oss så fundamentalt annorlunda än våra bröder och systrar i väster och söder så att vi bara får en hundradel så stor smittspridning som dem, då blir det nog annorlunda.

En mycket väsentlig aspekt är huruvida Covid-19 utvecklas till att bli en global pandemi. Om det sker, och det finns det många som uttrycker oro för, så förefaller det osannolikt att bara 0,1% av befolkningen i Sverige skulle drabbas. Ja om vi inte stänger ner gränserna helt och hållet då.

Mark Lipsitch, Prof. of Epidemiology, Harvard School of Public Health, sa den 14 februari att ”I think it is likely we will see a global pandemic. If a pandemic happens, 40% to 70% of people world-wide are likely to be infected in the coming year.”.

Jag tycker gott vi kan förbereda oss på att ord och fraser som ”Läget har blivit betydligt mer allvarligt än vad vi kunde förutse för bara några dagar sedan…”

Med det återvänder jag till det som den här artikeln egentligen handlar om, i alla fall nosar på, nämligen scenarier. Vi vet inte hur framtiden kommer att utveckla sig. Det beror på saker och processer vi inte kan kontrollera eller har kunskap om, saker/processer som vi inte ens vet att vi inte vet. Och en del som vi (och andra) kan och kommer att påverka. Och även om vi visste allt detta så kan man inte parametrisera det. Och även om det gick så går det inte att beräkna utvecklingen av komplexa system.

När det gäller tider eller områden med stor osäkerhet så gör man klokt i att inte hänga upp för mycket av sina strategier och beslut på prognoser, dvs förutsägelser, om hur framtiden (de parametrar man är intresserad av) kommer att utveckla sig.

I vår värld av dominans och strävan efter kontroll så lever berättelsen om att det är ofullständig kunskap eller beräkningskapacitet som hindrar oss från att förutsäga framtiden. Men världen är komplex, den har inget förutbestämt öde, än mindre är den beräkningsbar. Att vi kan säga något alls ens på kort sikt beror på att vi accepterar felmarginaler. Men gör vi prognosen längre så blir felmarginalerna så stora att de överskuggar prognosen, och prognosen ointressant.

Det är klokare att måla upp olika scenarier, mer eller mindre tänkbara skeenden. De behöver inte vara de mest sannolika – även om de givetvis behöver vara med i ensemblen. Syftet med scenarier är att få en bild av spridningen av hur olika framtiden kan utveckla sig. Det gäller i synnerhet om systemet är i närheten av transitioner.

Med ett spann av tänkbara och icke-otänkbara framtider utvecklar man strategier för att tidigt kunna upptäcka, och inte bli överraskad av, olika utvecklingar. Samt i möjligaste mån hantera vidden av möjliga framtidsutvecklingar.

Det kan bli en pandemi, eller inte. Det kan stanna med 50 smittade personer i Sverige. Eller 5000. Eller 5 miljoner. Virologerna kanske utvecklar vaccin och/eller botemedel inom någon månad (sedan ska de testas). Eller så tar det några år. Pandemin kan vara över i sommar. Eller nästa sommar. Eller så blir covid19 en permanent del av influensarepertoaren. Pandemin kanske påverkar ekonomi i stor, eller jättestor, omfattning, i år eller nästa. Regioner och stater påverkas olika och reagerar olika. Allt detta kanske påverkar oss i en utsträckning som vi kan förutse, eller inte…

Begrepp som ”prognos” och ”bedömning” fungerar på sin höjd på korta tidsintervall och små områden. Vill man bilda sig en uppfattning om horisonten utanför detta så behöver man smälta insikten att framtiden varken går att beräkna eller är förutbestämd. Responsen på detta kan vara ”jag vet ingenting” eller att bilda sig en idé om en palett av inte otänkbara framtider, scenarier, att förhålla sig till.

/Martin