Category - System

Föreställ dig att du är sjuk

19 mars 2020
Martin Hedberg
Pandemi
5 Comments

Först: Tack alla ni som arbetar i pandemins frontlinje. Respektive med andra samhällsbärande funktioner. Jag är oerhört tacksam för alla som drar sitt strå till stacken och bidrar till samhällets funktioner, och vissa funktioner är mer väsentliga än andra i den kris som vi upplever -och som accelererar.

Och jag frågar mig vad jag/via andra kan göra för att stötta de som har väldigt väsentliga samhällsfunktioner, till exempel arbetar inom sjukvård, blåljus, livsmedelsförsörjning, energiinfrastruktur osv? Vad är mina strån?

Svaret är: Stanna hemma! Typ föreställ dig att du är sjuk. Men fortsätt jobba om du har möjlighet till det. Annorlunda, men fortfarande produktivt. (BTW, du, eller familjen, kanske redan är sjuk, men befinner dig/er i inkubation. Smittsam, men ännu utan symptom.)

Om du inte gör det så är det inte otänkbart att du ändå förr eller senare att hamnar där. Sjuk alltså. Och förutom ditt eget lidande så blir belastningen på samhället större eftersom du bidrar till smittspridningen. Och allt blir tyngre. För dig och andra.

Jag skulle givetvis kunna pröva mig på konststycket att göra en lista på vilka yrkeskategorier som bör vara hemma, men med lite självrannsakan så fixar man nog det här själva: Man kan ställa sig några enkla frågor. Till exempel:

  • Kan jag lösa mina arbetsuppgifter någorlunda bra hemifrån?
    Ja: -Stanna självklart hemma!
    Nej: -Gå vidare till nästa fråga.
  • Är det någon som drabbas svårt om jag inte är på arbetsplatsen?
    Ja: -Okej, din arbetsinsats är unik. Du ska känna extra stolthet för det du gör och jag är tacksam för dina insatser för mig och övriga samhället.
    Nej: -Då kan du kanske sätta dig i frivillig hemkarantän. Eller i alla fall begränsa mängden fysiska kontakter du har med andra.

Ja, jag har medlidande med alla som behöver intäkter för att klara vardagen (men jag har inte i närheten lika mycket medlidande med de som är ignoranta eller masar sig till jobbet och ökar risker för andra fastän de redan har det bra ställt eller hade kunnat agera annorlunda).

Och grejen är den att det här inte är en fråga om tycke och smak. Det handlar om att begränsa en pandemi. Om vi gör det för långsamt eller för sent så får den större spridning. Och vi hamnar i de åtgärder (isolering från andra, inte utföra sina arbetsuppgifter) som skulle begränsat spridningen. Det är bara det att det händer en vecka senare. Och den veckan är inte värd ett smack i relation till:

  • hur länge den här pandemin kommer att hålla på (flera månader),
  • antal avlidna,
  • antal sjuka,
  • ekonomiska konsekvenser.

Är inte det här att ropa ”vargen kommer”? För kraftfulla åtgärder? För tidigt?

Nej. Vi försöker hinna ikapp något som rör sig med exponentiell hastighet. Och de nationer, inklusive WHO, som ligger alltifrån dagar till veckor före oss vad gäller praktiska erfarenheter kring verkligheten av Covid-19 epidemin, uppmanar oss att förstå vidden.

De tre första punkterna är självklara. Den sista punkten, ekonomin, har använts som argument för att avvakta med åtgärder. Men hallå, om du är orolig för sysselsättning, ekonomi, finans osv, då gäller det ju att agera tidigt. Det kan närmast jämföras med att släcka bränder. Ja, det kan bli vattenskador i fel rum när man släcker bränder, men det är dels ett mindre problem i relation till att hela huset brinner (Lär av Italien), dels blir det mindre skador än om man ger elden chansen att sprida sig i trossbotten (för att man var rädd om parkettgolvet).

Det som förvånar mig är:

  • hur många som blir förvånade över att pandemin sprider sig även i det svenska samhället.
  • de som blir förvånade över att sjukvården uttrycker allt tydligare uppmaningar om att vi ska vidta kraftfulla åtgärder för att minska spridningen. (Till exempel genom att testa fler för sjukdomen så man vet var det pyr eller brinner, samt idka frivillig karantän.)
  • de som blir förvånade över att åtgärder, inskränkningar i personlig frihet och kostnaderna för att mota Olle i grind växer med tiden.

Detta var inte bara möjligt att förutsäga. Det förutsågs. Och det var inte någon ”kanske-eventuellt-händelse” med liten sannolikhet. Det var det mest sannolika utfallet. Det var bara att se sig om i världen och lyssna på de som hade erfarenhet.

Men på något sätt så ville vi hellre höra ”Vi har kontroll”, ”Vår beredskap är god”, ”Vi har kraftfulla verktyg att ta till om det behövs”, ”Det kostar för mycket att agera för tidigt”.

Personer som flaggade för att det vi höll på med inte var rätt strategi, att vi borde göra mer och tidigare, fick löpa gatlopp både i sociala media och från myndighetsutövare. Till exempel Peter Wolodarski för en ledarartikel i DN den 13 mars där han uppmanade till kraftfulla åtgärder.

En av de mest illustrativt naiva argumenten för att lugna oss var/är ”Vi följer utvecklingen timme-för-timme”: -Men när något växer exponentiellt så måste inställningen vara att ligga långt före utvecklingen. Att ”följa utvecklingen” är något man gör för att se om strategin håller. Och när strategin inte håller så måste man ändra den.

Så, det var en liten riot mot den officiella svenska (icke framför-) hållningen kring pandemin.

Nu kommer min uppmaning: Idka självkarantän. Stanna inne. Träffa så få som möjligt. För din egen skull, för samhällets och medmänniskors skull och inte minst för att de som verkligen behöver kunna arbeta, ska kunna göra det.

Nej, det är inte att gå emot rekommendationer från medicinska experter eller myndigheter. Det är att göra mer än experterna säger är det minsta vi behöver göra. Och det är att ta eget ansvar och lätta på bördan för de som inte har praktiskt möjlighet att sätta sig i karantän. Vare sig längre eller kortare tid.

I en artikel i Nature får USA och Storbritannien svidande kritik. Indirekt även Sverige eftersom vi har ungefär samma strategi som Storbritannien. Vi behöver göra mer för att begränsa spridningen. Vara mer transparenta. Samt öka testningen av vilka som bär på smitta. WHO:s chef Tedros Adhanom Ghebreyesus citeras: “The idea that countries should shift from containment to mitigation is wrong and dangerous.” “You can’t fight a virus if you don’t know where it is. That means robust surveillance to find, isolate, test and treat every case, to break the chains of transmission.”

Här en artikel som beskriver och jämför två olika strategier, ”Suppression” (undertryckande) och ”Mitigation” (lindra). Från rapporten: ”The strategies differ in whether they aim to reduce the reproduction number, R, to below 1 (suppression) – and thus cause case numbers to decline – or to merely slow spread by reducing R, but not to below 1 (mitigation).” Man resonerar om möjligheterna att lyckas med alternativen respektive konsekvenser (inklusive omkomna) om man inte lyckas. Man konstaterar att det är möjligt att trycka tillbaka pandemin, Kina och Sydkorea har lyckats göra det i ett kort perspektiv. Men man frågar sig om man klarar det i det längre perspektivet. Det finns inga givna svar eller enkla vägar.

Bilden som förgyller den här artikeln kommer från:

/Martin

”Träffa så få som möjligt”

17 mars 2020
Martin Hedberg
Pandemi
2 Comments

Statsepidemiolog Anders Tegnell formulerade en uppmaning väldigt tydligt i SR P1 igår morse: ”träffa så få som möjligt”. Äntligen, tänkte jag, så kom det ett handfast besked som inte gick ut på ”fortsätt som vanligt, vi följer situationen dag för dag och har kontroll på läget”.

(Bilden ovan är ett exempel som illustrerar skillnaden mellan linjär och exponentiell tillväxt)

Sverige förefaller vara det sista civiliserade landet som på riktigt uppmanar/beordrar folk att inte samlas i stora grupper eller ändra beteenden. Varför är det så? Varför gör vi det inte ens när omvärlden, som ligger ett par veckor före oss i pandemin, uppmanar oss till det? Vad är det vi vet som de inte vet? Eller är det tvärtom? Är vi så unika så att helt andra strategier och taktiker är bättre för just oss i Sverige? Eller är det det här med ”beslutsordningen”, att vi låter experter istället för politiker fatta de avgörande besluten?

Ett argument har varit att vi ska vänta till åtgärden VERKLIGEN behövs. ”Gör vi det för tidigt har det ingen effekt och folk kommer ändå inte att lyda uppmaningen”. Respektive kostnadsaspekten: ”Det kostar oerhört mycket att stänga ner samhället och företag går snabbt på knäna.” (Från Ewa Stenbergs analys i DN om varför Sverige ligger steget efter.) Jag frågar mig stilla, givet att pandemin kommer att hålla på flera månader, om det verkligen gör nån större skillnad för ekonomi, frihet osv, om vi ändrar beteende ett par dagar ”för tidigt”.

Först döpte jag den här artikeln till ”Linjära beslut i komplex värld med exponentiell pandemi”. Elizabet Sawin formulerade det fint i en tweet. Våra system, ”capacity to respond”, är begränsade. I bästa fall kan vi allokera om resurser, till exempel skjuta upp icke-akut sjukvård, och på så sätt frigöra vissa resurser. Vi kan också uppmana och stimulera industrin att börja tillverka material som behövs respektive kalla in sjukvårdspersonal från tex läkarstudenter eller nyligen pensionerade yrkeskunniga.

Alla våra åtgärder är linjära. Det går att skala upp resurserna, men det sker i ett par steg, sedan är det stopp. Industrierna som gör skyddsutrustning kanske kan gå i treskift, men sedan är det stopp. Man kanske kan kalla in alla läkarstudenter som har en tidigare examen som sjuksköterska, men sedan är det stopp.

Från WHO Situation report no 56. ”Confirmed cases” återspeglar inte det verkliga antalet smittade (som kanske är 10-20 gånger så många). Detta eftersom det pågår en bred smittspridning och ingen generell testning. I Sverige testas tex bara de som är så sjuka att de kan behöva sjukhusvård. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200316-sitrep-56-covid-19.pdf

Samtidigt växer antalet smittade. Vi har accelererande smittspridning i världen samt i det svenska samhället. När antalet smittade är få, så är det en marginell skillnad från en dag till en annan. Men ju fler som blir smittade, desto fler kommer dessa i sin tur att smitta osv. Smittspridningen är av hastigheten att antalet smittade fördubblas var 3-6:e dag. Det kan innebära att vi lagom till påskafton har en halv miljon smittade. I Sverige! I slutet av april/början av maj kan 30% av befolkningen ha burit eller bära på det nya coronaviruset. Och vad skulle kostnaderna för det uppgå till?

Men det är verkligen inte hugget i sten. Hur vi agerar påverkar förloppet och utvecklingen. Men det är kritiskt viktigt att vi agerar tidigt!

Ett klassiskt exempel på detta är berättelse om riskornen på schackbrädet. Med ett riskorn på den första rutan, två på nästa, sedan fyra, åtta, sexton,… Hur mycket ris har man på den sista rutan? Svaret är ”500 gånger mer än jordens samlade produktion av ris”. Det är förstås inte förenligt med verkligheten. Men det är ett tankeexperiment som visar att exponentiellt må förefalla smått och obetydligt i början, men det blir enormt.

Den inledande svenska strategin var ”contain”, fånga in. Dvs identifiera alla smittade, spåra vilka de hade träffat och möjligen smittat. Testa dem, sätt i karantän samt ge dem den sjukvård de behöver.

Att i det läget vidta åtgärder som att tex stänga gränser föreföll givetvis absurt. Dels för att i princip alla som kom in till Sverige var friska, dels för att det skulle såväl begränsa rörelsefriheten samt drabba företag ekonomiskt. Allt detta utan att göra någon nytta.

Eller? Ingen nytta? Klart att det hade gjort nytta. Om vi hade stängt gränserna i början av februari så hade vi förmodligen inte haft några Corona-fall alls i Sverige. Men hade det stått i proportion till kostnaderna? Nej skulle nog de flesta, inklusive jag, säga. Och nu när smittan finns i alla länder så spelar åtgärden inte heller någon större roll. Möjligen som symbolhandling för att berätta för medborgarna att det är en allvarlig kris.

Idén från början var att vi i Sverige skulle ha ett utbrott som räknades i promille (jag skrev om detta för två veckor sedan, den 3 mars). Jag skrev också att det skulle kunna vara så –om man tidigt vidtog kraftiga åtgärder. Men det är som om vi hela tiden är lite för sena. Eftersom vi inte stängde gränserna, eller spelade Mello utan publik, eller konverterade skolorna till distansundervisning, eller ens bad folk att arbeta hemifrån… så fick viruset spridning i samhället.

Vi kunde inte vidta de kraftfulla åtgärderna eftersom de kändes omotiverade (trots att andra länder i Europa som var två-tre veckor före oss i utvecklingen uppmanade oss att göra det). Nej, vi ska ta det lugnt, inte gripas av panik eller göra något förhastat. Jag håller med. Men att vänta med att agera gjorde att vi senare måste agera mer kraftfullt, nästan i panik. Och ändå inte åstadkomma samma sak.

Så vi väntar tills det är uppenbart att vi måste begränsa hur många som får samlas (vilket begränsar sportevent, demonstationer, teatrar, biografer osv), om folk får resa in och ut ur landet osv. Vi väntar tills alla fattar att det här är något vi borde gjort igår. Kanske inte för tre veckor sedan, men för ett par dagar sedan.

Här kommer kruxet med det exponentiella: När det tar fart så rusar det och man hinner inte ikapp. Man vill av krassa skäl inte agera ”för tidigt”. Men framför allt gäller det att inte agera för lite och för sent. Vi gör mentala prognoser utifrån vad vi ser idag, våra erfarenheter och så extrapolerar vi oftast förändringar linjärt. Men dels vet vi inte hur det ser ut idag (tex hur många som är smittade), dels är spridningen exponentiell, inte linjär.

När man själv flyttar sig snabbare än det man vill nå, då kan man sikta rakt på mål. Men om världen förändras snabbt så måste man ta sikte på den punkt där målet kommer att vara när man kommer fram. Rebecca Burnell formulerade det med en metafor igår:

Det är svårt nog, och ”puck på is” är ändå en linjär rörelse (men Gretzky läste nog av spelet längre än bara en pass). Det blir extra svårt när förändringen är exponentiell. Och efter en tid med exponentiell förändring så har utvecklingen sprungit ifrån ’en. Då återstår alternativet att ”slå i taket”, i princip alla blir smittade.

En lättillgänglig artikel som jag varmt vill rekommendera för att förstå olika åtgärder för att begränsa spridningen av virus är Washington Post:s artikel ”Why outbreaks like coronavirus spread exponentially, and how to “flatten the curve””

Den visar med all önskvärd tydlighet att ett effektiv sätt att fördröja smittspridningen är att minska antalet kontakter mellan människor. Visst, en del kanske upplever det långtråkigt att till exempel sätta sig själv i karantän frisk (om man nu kan det med hänsyn till arbete, samhällsfunktioner och åtaganden). Men förutom att man gör samhället en tjänst genom att minska möjligheterna för viruset att spridas, så göra man sig själv en tjänst genom att dramatiskt minska risken för att själv bli smittad. Även att bara radikalt minska antalet kontakter med andra är bra.

Träffa, fysiskt, så få som möjligt.

/Martin

PS. Matematikern Tom Britton vid Stockholms Universitet har en gedigen förklaring till enkla modeller av exponentiell förändring, dess begränsningar och vad man kan lära sig från dem för att dra slutsatser om vilka effekter som olika åtgärder skulle kunna få för att begränsa utbrottet av coronaviruset. Se nedan.

DS.

Illusionen om att allt ska vara som vanligt

16 mars 2020
Martin Hedberg
Klimat, Pandemi
6 Comments

Många har inrättat sina liv med rutiner och traditioner som man ogärna gör avkall på. Det märks inte minst i kristider. Önskan (bland de som har det bra) om att livet ska fortsätta som man rutat in det och utvecklas enligt de planer man har är stor. Det är inte bara en möjlighet, det är en förväntan, nästintill ett krav.

Så kommer en kris. Eller rättare sagt så utvecklar sig en av alla de potentiella risker och kriser som livet är sammanvävt av. Samhället måste ställa om, agera och rusta för att möta, bekämpa, lindra, bota det ovälkomna. Anomalin, avvikelsen från det vanliga, våra förväntningar.

Allt vi vet handlar om det som varit. Men alla våra beslut handlar om framtiden -som vi inte vet något om.

Hur navigerar vi då inför framtiden? En approach är att anta att det lullar på som vanligt, Que será, será. Det betyder inte att allt ÄR som vanligt, men att förändringstakten, tex samhällsutveckling, individers åldrande eller kunskapsinhämtning är konstant. Det är ett rimligt antagande. Det har fungerat under merparten av tiden vi har erfarenhet från.

Men vi bör rimligtvis ha i beaktande att det inte är en naturlag att det är så. Världen är full av exempel på såväl stora som snabba förändringar. Både i perfiera och interna system.

Klimatförändringar, övergödning, havens försurning, utrotning av växt- och djurarter samt kollaps av ekosystem hör till förändringar som vi ser pågå och inser kommer att fortsätta, accelererande, om inte vi förändrar det vi betraktar som ”vanlig” eller ”normal” livsstil. Geologiskt sett är det en explosion vi bevittnar. Inte på flera miljoner år har förändringarna gått så snabbt eller varit så omfattande rörande klimat och ekosystem.

Men i relation till pandemin så förändras klimatet som ljummet glas. (Glas är amorft, dvs saknar smältpunkt, det flyter men väldigt långsamt.)

Det är dock samma principiella förändring, exponentiell, på spridningen av covid-19 som vi ser när det gäller förlust av växt- och djurarter, höjning av havsnivån, luftens halt av koldioxid, flöden av kväve osv. Det som kallas ”The Great Acceleration” (IGBP).

En exponentiell utveckling kan inte hålla på hur länge som helst. Antigen når den en inflektionspunkt, mitten på ett S, där utvecklingen bromsar in istället för att accelerera. Eller så kollapsar systemet, man slår i taket.

När det gäller spridningen av Covid-19 så förefaller Kina, Sydkorea och Japan nått inflektionspunkten. Antalet fall av nya smittade från en dag till nästa minskar. Men i Sverige, Europa, USA och merparten av övriga världen så ökar antalet insjuknade från en dag till nästa.

Officiellt antal insjuknade är i skrivande stund ca 165.000 personer. Antal omkomna 6.470 (källa WHO). Liknande siffror från University of Washington. Antalet avlidna är troligen av rätt storleksordning, i alla fall rörande den industrialiserade delen av världen. Det är lätt att räkna och man kan förvänta sig att Västvärlden, Kina mfl rapporterar in dessa siffror till WHO. Möjligen är det en underskattning rörande förhållanden i länder utan social infrastruktur, eller där den har kollapsat, samt i diktaturer.

Antalet insjuknade dock är med säkerhet en stor underskattning. ”Confirmed cases” visar bara hur många som är testade positivt för viruset. Men smittspridningen pågår ute i samhället (givetvis även i Sverige) och sjukvården har inte längre resurser att testa ens de som tror sig vara smittade. Än mindre testa brett för att uppskatta hur många som är smittade utan att veta om det. Jag har sett uppgifter om att antalet insjuknade fördubblas var 3-6:e dag. Någon som har mer insikter får gärna korrigera denna uppgift.

Det är nu av största vikt att ”flatten the curve”. Detta för att antalet svårt sjuka inte skall överskrida sjukvårdens kapacitet. Lägg därtill att sjukvården fortfarande har alla ”vanliga” case att ta hand om.

Ta till exempel det här med att införa begränsningar för att samla många människor, men samtidigt hålla skolorna öppna. Inkubationstiden för Covid-19 räknas i dagar och man kan sprida smitta innan man påvisar symptom. Att dagligen samla hundratals barn och ungdomar är att spela ut ett av de kort som viruset behöver för att snabbt smitta stora delar av befolkningen. Unga har mindre symptom och vet därför inte om de bär på viruset eller inte.

Trots att många andra nationer väljer att fysiskt stänga skolor så väljer svenska myndigheter att ihärdigt hävda att skolorna ska vara öppna. (Det handlar inte om att barnen får ledigt, men att man bedriver undervisningen på distans) Som argument används bland annat ”Många föräldrar arbetar i vården och tvingas då vara hemma och passa sina barn”. respektive att ”Barnen kanske går över till mor- och farföräldrar och smittar dem.”

Men föräldrar som inte kan lämna sina jobb får väl se till att någon tar hand om barnen, eller så tar helt enkelt skolan hand om det (vilket man gör i tex Norge).

Det vi nu gör, samlar barnen i skolorna under tvång, resulterar i att viruset har enorm potential till att spridas mellan dem. Bland alla elever finns givetvis barn vars föräldrar arbetar inom sjukvården. Med strategin ”håll skolorna öppna” så ökar vi risken för en snabb spridning av viruset! Vi möjliggör för barn att ta hem smittan till sina föräldrar och syskon. Tvärt emot vad syftet var.

Sveriges agerande analyseras av PM Nilsson i dagens Di: ”Statsepidemiologen Anders Tegnell sa i en uppmärksammad intervju med Expressen att eftersom inte alla kan arbeta hemifrån vill han inte rekommendera någon att göra det.”. PM konstaterar vidare att: ”Sverige väger än så länge in värdegrunder som rättvisa mellan yrkeskategorier. Troligen kommer Sverige att fungera som under flyktingkrisen 2015, det vill säga först hålla fast vid en mer ideologisk hållning för att plötsligt med full kraft göra tvärtom.”

Vi är så otroligt fästa vid att allt ska vara som vanligt att vi inte förmår se och inse när det inte längre är det. Vi kan inte ens tro våra ögon när det händer i våra bröder och systrar i grannländer (läs Italien). Vår blindhet inför förändringar gör att vi agerar kontraproduktivt. Vi får mer av det vi inte vill ha (antal sjuka och därmed påtvingade förändringar av beteende och samhällsfunktioner) genom att hålla fast vid att vi ska lulla på som vanligt.

Jag vill förtydliga att jag inte är okritiskt kritisk. I den här artikeln lyfter jag fram en detalj i retoriken och besluten (att avvakta med att övergå från undervisning i skolorna till distansundervisning). Jag gör det som ett exempel på vår strävan efter att saker ska vara som de alltid har varit, även i kris. Vad bekommer andra beslut och agerande från myndigheter så tar jag i och med detta inte ställning till om de vare sig bekräftar eller motsäger detta resonemang.

Pandemin är en stor och omfattande förändring. Den kräver extraordinära åtgärder. Att isolera sig med de närmaste i familj eller arbetskollegor är ingen stor uppoffring, det är något som är nödvändigt att göra för att minska konsekvenserna av pandemin. Och om vi inte gör det tidigt så kommer vi att hamna snabbare där -för att samma individer är sjuka.

Vad riskerar vi? Att vi isolerar oss en vecka för tidigt? Det här kommer att hålla på i månader! Nä, jag vet inte när pandemin är över, men jag hoppas att det sker genom att man utvecklar vaccin och med hjälp av det får kurvorna över antalet insjuknade och avlidna att plana ut.

Fram till dess gäller det att minska antalet möjliga kontaktytor där viruset kan spridas. Självklart om man är sjuk, men faktiskt även INNAN man blivit det. I synnerhet eftersom en del (företrädesvis barn och ungdomar) uppvisar milda symptom. Samt att folk kan sprida smitta innan man vet att/om man bär viruset.

Tvätta givetvis händerna. Men se till att minska antalet människor du träffar.

Statsepidemiolog Anders Tegnell uttryckte det kort och koncist på P1 i morse: ”träffa så få som möjligt”. Sedan lägger han till förbehåll om att folk och familjer kanske har svårt att jobba hemifrån eller ordna barnpassning. Men det behöver inte han ta ansvar för. Det är typiskt såna saker som vi som inte arbetar med de akut samhällsviktiga funktionerna i samhället kan ta på oss att lösa.

Den här krisen, pandemin, är något som kommer att förändra samhället samt kräva både innovationer, systemförändringar, ändrade beteenden och krossade förväntningar om hur framtiden utvecklas. Covid-19 tvingar oss till det. Ju senare vi inser det, desto hårdare blir fallet när polletten trillar ner. I än större omfattning än tidigare behöver vi nu samarbeta och stötta varandra. Lära oss och vara kreativa.

Pandemin visar med all önskvärd tydlighet att vi inte har kontroll över vår tillvaro. Även om det kan förefalla så ibland i begränsade system och med stora felmarginaler. Vi är en del av naturen. Vi samverkar. Påverkar och påverkas. Framtiden är inte förutbestämd, men vad vi gör och hur vi agerar spelar roll. I synnerhet i tider av stora förändringar.

Det är inte som vanligt längre. Det har faktiskt aldrig varit det. Men ibland är förändringarna större. Det är i den riktningen vi nu rör oss.

/Martin

PS. Jag har precis fått mail från en rektor på ett högstadium som berättar att lektioner är inställda eftersom lärare är sjuka eller har sjukdomssymptom. Han konstaterar vidare att: ”Eftersom det i stort sett är en tidsfråga när landets skolor stänger ner kommer vi lärare att antingen onsdag eller torsdag ha en extrainsatt studiedag för att enas om hur distansundvervisning då kommer att genomföras…” DS.

Jag vill avsluta med att rikta min uppmärksamhet och stora uppskattning till alla som arbetar i frontlinjen av pandemin. Givetvis inom sjukvården, men även inom andra samhällsviktiga funktioner.

Covid-19 och scenarier

3 mars 2020
Martin Hedberg
Pandemi, System
4 Comments

Okay, framtiden är ytterligare lite mer obekant och svår att förutsäga än den var för tre månader sedan. Den har alltid varit svår att förutse, men vi inser det bättre idag. Nu när vi nu vet lite mer så begriper vi att vi vet mindre. Det är för övrigt en av våra Akilleshälar, Vi vill så gärna kontrollera den och skapa valfrihet. Vi har, på kort sikt geologiskt sett, varit framgångsrika i att domesticera världen, Men allteftersom vi försöker styra och ställa så blir världen allt mer instabil och oförutsägbar.

Vi, i synnerhet i väst, är invaggade i berättelsen om kontroll. I tid av osäkerhet ligger frånvaron av den upplevelsen och gnager.

Hur reagerar vi på risker förknippade med utbrottet av Covid-19? Platser där många människor samlas samtidigt är givetvis mumma för ett virus som sprids genom droppar (aerosoler) eller fysisk kontakt. Mässor, firmaevent, resor, skolor,… Vi ser redan nu att arenaevent ställs in (se tex länk till Quarts i förra artikeln). Hur många konserter eller idrottsevent kommer att genomföras? OS? Om så troligen utan publik.

När kommer vi att se myndigheter tvingas stänga ner geografiska områden, städer? På andra platser än i Kina. Eller Italien för den delen. USA? Frankrike? Sverige?

Trafik eller kollektivtrafik, hur blir det med dem och hur ser det ut på olika platser? I Kina noterar man avsevärt bättre luftkvalitet till följd av att 50 miljoner (?) människor i det närmaste tvingats till husarrest. Och norra Italien. Trafiken minskar, fabriker stänger ner och energiförbrukningen (och får man gissa energiproduktion genom koledning) går på sparlåga (sic!).

I går höll regeringen och berörda myndigheter en presskonferens. Där berättar Johan Carlsson, Generaldirektör på Folkhälsomyndigheten, att man gör riskbedömningar för de svenska förhållandena. De internationella står WHO för. (Men det är rimligen också en väldigt viktig ingångsparameter, jag återkommer till det när det gäller scenarier).

Nåväl, Carlsson konstaterar att man gör bedömningar utifrån två parametrar, 1. Risken för importerade fall av smitta och 2. Risken för spridning utanför den närmaste kretsen av dessa fall. Risken för den första höjer man till Mycket hög och den andra, spridning, Måttlig.

Metodiken man arbetar efter är att informera folk och att människor med symptom söker vård. Samt smittspårning, vilket vi är världsledande på.

Man uttalar också den uppfriskande uppriktiga bedömningen att man inte har förtroende för att myndigheterna i Iran sköter begränsningen av smittan på ett adekvat sätt. De portas därför för att flyga till Sverige.

På det hela taget så noterar jag att våra myndigheter arbetar efter principen att vara öppna, tillgängliga och alerta. Strategin är att isolera och sjukvårdsbehandla alla smittbärare. Om man gör det tidigt och effektivt så blir der varken spridning eller så många att behandla.

På en fråga om hur många man räknar med ska drabbas i Sverige så svarar Carlsson (20 minuter in i klippet) att, ”utifrån Hubei-provinsens med 50.000 drabbade på 50 miljoner invånare, så handlar det promille”. Det är alltså vad man anser är ett stort utbrott i Sverige. Men i övrigt så tänker man sig att det handlar om ”några dussin upp till hundra individer” i Sverige. ”Som man haft i Frankrike eller Tyskland.”

Okay, men kan detta kanske komma att förändras, tex i Frankrike eller Tyskland? Eller blir det inte värre än det är där just nu?

Vi kan ta en second opinion från våra närmaste grannar.

– I Norge så räknar man med att upp till 25% av befolkningen kan bli smittade.
– I Danmark har man ett scenario där 10-15% av befolkningen blir smittade.
– Och här i Sverige räknar vi alltså med att ett stort utbrott innebär att ca 0,1% av befolkningen blir smittade.

Jag kan inte säga vem som har räknat fel (eller rätt), men det är uppenbart att vi räknar väldigt olika jämfört med Norge och Danmark.

Vidare konstaterar Carlsson att det ”kanske inte är smittspridningen som sådan som får de största konsekvenserna, utan de åtgärder man tvingas vidta för att begränsa dem”. Jo tack. Om vi ska bete oss så fundamentalt annorlunda än våra bröder och systrar i väster och söder så att vi bara får en hundradel så stor smittspridning som dem, då blir det nog annorlunda.

En mycket väsentlig aspekt är huruvida Covid-19 utvecklas till att bli en global pandemi. Om det sker, och det finns det många som uttrycker oro för, så förefaller det osannolikt att bara 0,1% av befolkningen i Sverige skulle drabbas. Ja om vi inte stänger ner gränserna helt och hållet då.

Mark Lipsitch, Prof. of Epidemiology, Harvard School of Public Health, sa den 14 februari att ”I think it is likely we will see a global pandemic. If a pandemic happens, 40% to 70% of people world-wide are likely to be infected in the coming year.”.

Jag tycker gott vi kan förbereda oss på att ord och fraser som ”Läget har blivit betydligt mer allvarligt än vad vi kunde förutse för bara några dagar sedan…”

Med det återvänder jag till det som den här artikeln egentligen handlar om, i alla fall nosar på, nämligen scenarier. Vi vet inte hur framtiden kommer att utveckla sig. Det beror på saker och processer vi inte kan kontrollera eller har kunskap om, saker/processer som vi inte ens vet att vi inte vet. Och en del som vi (och andra) kan och kommer att påverka. Och även om vi visste allt detta så kan man inte parametrisera det. Och även om det gick så går det inte att beräkna utvecklingen av komplexa system.

När det gäller tider eller områden med stor osäkerhet så gör man klokt i att inte hänga upp för mycket av sina strategier och beslut på prognoser, dvs förutsägelser, om hur framtiden (de parametrar man är intresserad av) kommer att utveckla sig.

I vår värld av dominans och strävan efter kontroll så lever berättelsen om att det är ofullständig kunskap eller beräkningskapacitet som hindrar oss från att förutsäga framtiden. Men världen är komplex, den har inget förutbestämt öde, än mindre är den beräkningsbar. Att vi kan säga något alls ens på kort sikt beror på att vi accepterar felmarginaler. Men gör vi prognosen längre så blir felmarginalerna så stora att de överskuggar prognosen, och prognosen ointressant.

Det är klokare att måla upp olika scenarier, mer eller mindre tänkbara skeenden. De behöver inte vara de mest sannolika – även om de givetvis behöver vara med i ensemblen. Syftet med scenarier är att få en bild av spridningen av hur olika framtiden kan utveckla sig. Det gäller i synnerhet om systemet är i närheten av transitioner.

Med ett spann av tänkbara och icke-otänkbara framtider utvecklar man strategier för att tidigt kunna upptäcka, och inte bli överraskad av, olika utvecklingar. Samt i möjligaste mån hantera vidden av möjliga framtidsutvecklingar.

Det kan bli en pandemi, eller inte. Det kan stanna med 50 smittade personer i Sverige. Eller 5000. Eller 5 miljoner. Virologerna kanske utvecklar vaccin och/eller botemedel inom någon månad (sedan ska de testas). Eller så tar det några år. Pandemin kan vara över i sommar. Eller nästa sommar. Eller så blir covid19 en permanent del av influensarepertoaren. Pandemin kanske påverkar ekonomi i stor, eller jättestor, omfattning, i år eller nästa. Regioner och stater påverkas olika och reagerar olika. Allt detta kanske påverkar oss i en utsträckning som vi kan förutse, eller inte…

Begrepp som ”prognos” och ”bedömning” fungerar på sin höjd på korta tidsintervall och små områden. Vill man bilda sig en uppfattning om horisonten utanför detta så behöver man smälta insikten att framtiden varken går att beräkna eller är förutbestämd. Responsen på detta kan vara ”jag vet ingenting” eller att bilda sig en idé om en palett av inte otänkbara framtider, scenarier, att förhålla sig till.

/Martin

Pandemi, system och samarbete

2 mars 2020
Martin Hedberg
Pandemi
2 Comments

Det nya Coronaviruset, Covid-19, är ett virus som kan spridas från människa till människa via direktkontakt eller luftburna droppar. Förutom dess sjukdomsalstrande egenskaper med potentialen att vara dödlig för den som får visruset, så har det egenskaper som gör den svår att contain, begränsa.

Den som är bärare av viruset kan vara smittsam utan att vara medvetens om att hen bär på smittan. Inkubationstiden kan vara upp till två veckor. Och spridningen kan ske utan fysisk kontakt med smittbäraren. Aerosoler, partiklar, från utandningsluften eller kontakt med fysiska föremål räcker för att den ska få fäste i en ny individ. Smittspridningen sker under insjuknandet och när individen är sjuk, men förefaller det, inte under inkubationstiden.

Det finns i dagsläget inte något vaccin. Inte heller läkemedel eller behandlingar som botar sjukdomen utan tillfrisknandet bygger i stort på att kroppen själv tar hand om viruset.

De flesta som smittas får, såvitt jag kan förstå, lindriga symptom. Men 10-15% drabbas så svårt att de kräver läkarvård. 5% kräver intensivvård. Dödligheten är ca 2%. Äldre och personer som redan är försvagade till följd av andra sjukdomar drabbas i större utsträckning än yngre.

I skrivande stund finns ca 89.000 konstaterade fall. Drygt 3000 har avlidit och 45.000 har tillfrisknat. På John Hopkins CSSE kan man följa utvecklingen.

Än så länge är det få, i relation till andra sjukdomar, som är smittade, svårt sjuka eller omkomna. Men potentialen för spridning är stor. Ju fler kontakter mellan människor, desto större är sannolikheten att viruset ska spridas.

Betyder det att vi kan ta det lugnt? ”Panik är minst lika farligt som pandemi.” kan man läsa mellan raderna på hur regeringen och många myndigheter agerar. ”Vår beredskap är god.” säger man och påpekar till exempel att sjukhusen har möjligheter till provtagning och att vi har ”karantänshamnar” och ”karantänsflygplatser”. Socialminister Lena Hallengren 24 februari, Regeringens YouTube-kanal. (Klippet på Regeringens YouTube har, efter sex dygn, bara 416 visningar.)

Men har vi kapacitet? Hur många flygplan kan vi hålla i karantän? Hur länge? Hur många vårdplatser finns det? Och vad händer om/när även vårdpersonal blir sjuka?

Regeringen, Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten, MSB mfl myndigheter får kritik eftersom allmänheten upplever att man hanterar hot och risker genom att prata istället för att påvisa handling. Sjukvärden går på knäna till vardags, hur kan man då säga att vår beredskap är god för att hantera en pandemi?

Detta agerande, eller rättare sagt upplevelsen av hur regering och myndigheter hanterar situationen, skapar misstro och tilliten till samhällsfunktionerna eroderas. Och det finns stora risker med det också.

  1. Fysiska konsekvenser av sjukdomsspridning (sjuka människor som lider).
  2. Konsekvenser av oro och panik (ångest och irrationellt beteende).
  3. Minskad tillit till myndigheter och institutioner (erosion av stabilitet i samhället. Får konsekvenser även på helt andra områden).

I Socialstyrelsens Risk- och sårbarhetsanalys 2016 kan man (på sidan 29) läsa att:

De årliga influensaepidemiernas påverkan på folkhälsan är omfattande vad gäller sjuklighet. Om en ny variant av ett influensavirus utvecklas som de flesta människor inte har någon immunitet emot, så kommer det med största sannolikhet att leda till en världsomfattande epidemi, en så kallad pandemi. Effekterna på hela samhället förväntas då bli betydande. Pandemier av influensa har historiskt sett uppstått med oregelbundna intervaller, ungefär tre till fyra gånger per århundrade. Svåra pandemier uppskattas medföra hög sjuklighet (över 20 procent) och ett ökat antal dödsfall.

Från Socialstyrelsens Risk- och Sårbarhetsanalys 2016. (tabell 3).

Pandemi, nummer 26 i listan från Socialstyrelsens analys från 2016, bedöms ha Medelstor sannolikhet att inträffa och ha konsekvenser som är Mycket allvarliga.

För två veckor sedan så sa man att ”Det blir nog ingen pandemi” och ”Risken att den ska komma till Europa är liten”. Plötsligt poppar den upp i Norra Italien och alla förefaller förvånade. ”Hur sjutton kunde den komma dit?” Tips: den hängde med nån som reste dit. Hen visste nog inte att hen var sjuk under själva resan. Och när personen sedan blev sjuk så hann hen sprida Covid-19 vidare till andra lika litet ont anande individer.

Många andra länder inför restriktioner som är lite begränsande av personliga friheten, tex att hålla koll på vilka som reser in med flyg från länder där man vet att det finns smittspridning, att hålla barnen hemma från skolan en vecka extra eller ställa in event med många deltagare. (Se tex artikel i Quartz).

Men det är på något sätt som att vi i Sverige måste vänta till dess det är ett problem innan vi kan agera på det. Som om det handlade om att slå ihjäl Covid-19 när det väl dyker upp.

Men det ska också sägas att det finna en massa risker med livet. Många saker kan inträffa. När det ena eller andra väl har skett så är det lätt att kritisera samhällsfunktioner för flathet. Men grunna då också en stund på allt som inte har skett, trots att risker finns.

Om jag i inledningen till den här artikeln lät lite kritisk till samhällets respons så kommer nu en vändning. Det här är den omruskning som vi behöver för att ta tag i problem eller en oviss framtid. Det svenska samhället är väldigt invaggat i tryggheten av att myndigheterna tar hand om oss. Vi är lojala, litar på såväl myndigheter som varandra. Men gör man det i för stor utsträckning så… vem är egentligen samhället?

Det är vi, vår samlade kompetens och förmåga att samarbeta. Var och en på sitt sätt. Bränderna 2018 bekämpades både genom att myndigheter bjöd in italienska brandbekämpningsflyg och polska brandmän inför att vår egen kapacitet inte kunde matcha brändernas spridning. Men också genom att gemene man drog på sig kängorna. Man kopplade vattenspridare till traktorn, körde ut mat till de som drog slang, gjorde brandgator och… Vi samarbetade. I stort och i smått.

Det är det jag ser hända nu också. Folk må ha blivit irriterade över att Folkhälsomyndigheten, MSB och regeringen var sena på bollen. Först kommer irritation och alltmer högljutt gnäll. Sedan kommer insikten. Det är vi som är samhället. Vad kan jag göra? Så tänker vi till och provar vi oss fram. Agerar och ställer oss till förfogande. Samarbetar.

Skolans rektor skickar ut meddelande om att elever kan vara hemma första dagen efter sportlovet, även om man är frisk. Skolsyster skickar ut enkät för att samla in uppgifter om vilka områden som barnen vistats i under sportlovet. För att underlätta kartläggning av eventuella smittspridningar. (Och eftersom inkubationstiden är så lång så kan ingen veta om vi har varit i ett riskområde. Än.)

Använd kritiken av systemet (myndigheter, individer, företag, nationer…) till att göra något bra. Låt det inte bli ett självspelande piano som söndrar. Observera såväl misstag som framgång. Var nyfiken, ifrågasättande, kreativ och samarbeta.

Och som ett lärande system under förändring så hittar vi våra roller och gör något av situationen istället för att hoppas att nån annan ska lösa problemen. För någons ansvar är det väl. Allas, våra egna och tillsammans.

DN:s Amina Manzoor hade en artikel i lördags som sammanfattade det hela bra. Det är vårt gemensamma ansvar att se till att stoppa smittspridningen. Sjukvården stoppade för tre år sedan mässling, som är både mer smittsam och har högre dödlighet, från att spridas i Göteborg.

Det stora problemet med covid19 är inte främst smittspridning i Sverige, utan i länder som är betydligt sämre rustade såväl för att spåra som att begränsa spridning av smitta.

Generaldirektören för WHO, World Health Organization, Tedros Adhanom Ghebreyesus skriver att:

Riskerna för pandemi är stora bland annat för att det fortfarande sker en internationell spridning, sjukvården (och drabbade) har svårigheter att identifiera vilka som bär på smittan i tid för att begränsa spridning till nästa individ och det finns stor risk för kollaps av sjukvårdssystem i nationer som är hårt drabbade.

Folkhälsomyndigheten har samlat information kring viruset, smittspridning, symptom mm. Deras uppgift är att se till att hålla oss vanliga medborgare informerade om risker och ge råd. Och precis som tidigare så bör vi ta till oss av kunskap och samarbeta utifrån vår kompetens och förmåga. Och samarbeta.

/Martin